¿Qué es la simulación?
Existen muchas definiciones para explicar el concepto de simulación clínica y seguramente todas son compatibles. Para nosotros la simulación clínica es una técnica educativa para enseñar a adulto y niños.
Nuestra visión de la simulación tiene que ver con dos conceptos que nos gusta resaltar en los cursos; la emoción que debemos generar en el alumno para que aprenda y el respeto de le debemos hacer sentir para que se encuentre en un entorno seguro en el que pueda comportarse como lo haría en situación real.
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“La simulación es una técnica -no una tecnología- para reemplazar o amplificar las experiencias reales con experiencias guiadas que evocan o replican aspectos del mundo real de una manera interactiva”.
David Gaba (2)
2. Principales componentes de la simulación clínica
Conocemos perfectamente los programas de formación en asistencia al parto que Madame Le Coudray puso en marcha en el siglo XVIII en Francia, ya entonces seguían los principios básicos de la simulación.
El aprendizaje mediante simulación clínica se basaba y aún se basa en un producto de 4 factores. Si cualquiera de los factores es cero no es simulación, pero incrementando un factor como por ejemplo la calidad de los instructores podemos compensar la debilidad del tipo de simuladores o la escasez del apoyo institucional.
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Es preciso un instructor experto que cuente con el respeto de los alumnos por su dominio de la técnica, un simulador que permita practicar las maniobras y un programa organizado que se sustancia en un manual.
La calidad técnica de un programa de simulación depende de tres elementos que no son suficientes sin un apoyo institucional que permita la realización de cursos de manera repetida y sostenida en el tiempo.
Si cualquiera de estos cuatro elementos no existe, la simulación clínica como técnica de enseñanza de habilidades clínicas para la reducción de la morbimortalidad del paciente no será efectiva. Si cualquiera de estos conceptos es escaso, el instructor puede compensarlo con el resto de los factores siendo la calidad del instructor el elemento más determinante en el éxito del programa.
Un simulador no muy caro ni tecnológico, con un fabuloso instructor y un programa bien diseñado y apoyado por una institución permite conseguir una muy buena simulación. Un ejemplo de este conceptos es el éxito entre los alumno de los programas de enseñanza de suturas usando partes de animales o los programas de RCP con maniquíes básicos. La simulación clínica es, por tanto, una técnica de enseñanza que sigue unos preceptos muy bien definidos que es preciso conocer para lograr que funcione.
Los alumnos que se enfrentan a un aprendizaje experiencial tienen una visión distinta al instructor. La calidad percibida por el alumno de este método de enseñanza y el secreto del éxito entre los alumnos tiene que ver con dos conceptos que un instructor debe tener siempre presente mientras enseña a través de la simulación: la emoción y el respeto que sienten.
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Los simuladores que utilizamos son sencillos que no precisan de alta tecnología, pueden ser utilizados como simuladores de tareas o utilizarse por un paciente estandarizado en una simulación híbrida de un escenario clínico. -
La simulación clínica como técnica de enseñanza se sustenta en que el aprendizaje de un adulto (andragogía) es diferente al aprendizaje de un niño (pedagogía). Los programas de aprendizaje en el manejo de la Distocia de Hombros que ofrecemos a los profesionales deben cumplir con los preceptos de la formación de adultos propuestas por Malcom Knowles (5) y tienen unos preceptos que debemos conocer:
- El adulto es autosuficiente y autónomo.
- Los adultos tienen experiencias previas que deben ser respetadas.
- Los adultos quieren aprender habilidades que tengan relación con lo que hacen todos los días.
- Los adultos se centran en los problemas que deben solucionar y buscan aplicar lo aprendido inmediatamente.
- Los adultos se motivan por intereses e ideales personales más que por factores externos.
Estas bases se resumen en que es el alumno el que desea aprender: quiere aprender lo que entiende que le va a ser útil en su trabajo y es él/ella quien, tras la experiencia simulada, debe reflexionar sobre lo acontecido y sobre lo que ya sabe de la situación clínica y convencerse de que hay nuevas maneras de afrontar una situación clínica. Una vez realizada esta reflexión, el alumno aplicará lo aprendido en la siguiente situación real a la que se enfrente.En el entrenamiento en Distocia de Hombros se cumplen los preceptos de la androgogía porque muchos de nuestros alumnos han presenciado o afrontado (con mayor o menor éxito una Distocia de Hombros); vienen entonces motivados, deseosos de trasladar lo aprendido a su siguiente emergencia.
El instructor es consciente de que además usted ya sabe hacer partos , lleva en algunos casos más años que nosotros en la profesión y por lo tanto es fundamental que respetemos sus experiencias previas que mediante simulación les hagamos reflexionar sobre su práctica clínica. El instructor es el que diseña, implanta y evalúa este programa y por eso en la literatura sajona a los instructores de simulación se les denomina facilitadores aunque a nosotros nos parece que el término instructor o profesor es el más adecuado . En este manual usaremos el término instructor de simulación para subrayar la faceta de facilitador y establecer la diferencia con otros tipos de enseñanzas.
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En nuestro país no hay ningún curso en obstetricia que se obligatorio para el desempeño profesional. Esta situación no es la misma que en otros países con sistemas de salud parecido al nuestro como Reino Unido , Dinamarca o Francia.
La Sociedad Española de Obstetricia y ginecología recomendó, como hizo el RCOG, el entrenamiento en DH el protocolo de distocia de hombros, pero las referencias que sustentan estas recomendaciones son británicas y en este país el programa de la Fundación PROMPT o alguno simular es obligatorio en los hospitales, públicos, gratuito y por ello tienen tan buenos resultados. (7)
Afortunadamente hemos encontrado en nuestro centro el apoyo y reconocimiento a la importancia de la simulación en el entrenamiento de la Distocia de Hombros y ha apoyado el desarrollo de nuestro grupo.
Nuestro grupo ha colaborado con los departamentos de formación continuada de varios sistemas regionales de salud como el Murciano para intentar implantar un sistema parecido al británico pero aun no puede ser obligatorio si bien es gratuito, multiprofesional y basado en simulación.
Mientras en nuestro país no se den las condiciones de apoyo institucional que promueve el NHS británico para la Distocia de Hombros y a pesar de citar sus resultados en nuestras recomendaciones oficiales, no conseguiremos sus mismos resultados.
3. El alumno frente a la simulación clínica
Como alumno en un curso que utiliza simulación debe sentir dos sensaciones durante el curso para que usted aprenda y que quiera aplicar lo aprendido en un caso real: emoción y respeto.
La emoción como motor del aprendizaje
McGaghie (8) describe la simulación como “una persona, instrumento o conjunto de situaciones que intentan imitar problemas con el mayor realismo posible. El estudiante o aprendiz deberá actuar como él o ella haría en circunstancias reales. Por ello le pediremos que establezcamos un contrato de ficción. Capitulo 3
La simulación trata de generar en el alumno un ambiente de aprendizaje que él reconozca como similar al que se encontraría en la situación que queremos conseguir que pueda resolver. Estas situaciones pueden ser más o menos generadoras de respuestas emocionales. Generalmente usamos la simulación en el aprendizaje de situaciones clínicas poco frecuentes con posibilidad de alta morbilidad. Éstas son situaciones como la distocia de hombros en las que el alumno entiende que debe estar entrenado para poder afrontarlas, muchas veces, ya lo ha hecho antes sin entrenamiento y acude a nuestro programa con una experiencia previa emocional no siempre agradable.
Además, el alumno se enfrenta a la simulación delante de compañeros (incluso con acreditaciones profesionales o “jerarquías” diferentes) más o menos conocidos, se siente indefectiblemente escrutado en su desempeño y puede ver en peligro el concepto que tienen él /ella y los demás de su valía profesional. Esta es otra fuente de emociones en una simulación que deben ser tenidas en cuenta. En el inicio del curso verbalizaremos el principio básico de simulación.
Nosotros determinamos cuánta emoción debe sentir el alumno en una experiencia clínica simulada para que la técnica sea correcta y el aprendizaje sea el previsto. La emoción por ser escrutado/a si es intensa y no se trabaja previamente por parte del instructor, neutraliza la emoción por el reto de la habilidad o situación clínica simulada y reduce mucho el aprendizaje. El alumno está más pendiente de lo que pensarán de su desempeño que del desempeño en sí, por ello necesita sentir que es respetado por el instructor y que no será juzgado por su desempeño.
El respeto en la relación instructor-alumno:
Los cursos de distocia de hombros se imparten a profesionales que ya están en activo. Son muchas veces compañeros de los instructores y es preciso que entiendan que después del curso van a tener oportunidad de practicar lo enseñado.
4. Información y análisis del desempeño mediante simulación
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El aprendizaje basado en simulación se basa en la reflexión del alumno facilitada por el instructor.
Como instructores , una vez finalizada la tarea técnica o el escenario clínico simulado expondremos nuestra opinión en una conversación de aprendizaje sobre su desempeño desde el mayor respeto.(9)
Cuando la tarea simulada refleja una habilidad técnica concreta ( por ejemplo , maniobras externas para solventar la DH) , nuestra posición es la de experto que informa al alumno sobre la manera correcta de realizar la maniobra y aconsejar sobre como llegar a la "norma" que se pretende alcanzar.
Este proceso se denomina feed back, no induce tanto una reflexión sobre actitudes sino que persigue acercar la forma de realizar la maniobra del alumno a la nuestra o bien reforzar su desempeño cuando la realiza igual que nosotros.
El uso de listas de comprobación técnicas ayuda a aprender, seguir y evaluar este tipo de tareas que deben perfeccionarse a través de la practica deliberada.
En los escenarios clínicos multiprofesionales en los que se practican habilidades de comportamiento como el liderazgo, la comunicación, el trabajo en equipo, etc. la situación es más compleja. El instructor revisa el desempeño del equipo y se centrará primero en la figura del líder.
El instructor de simulación debe estar entrenado en facilitar mediante una conversación de aprendizaje , la reflexión del líder y del equipo en relación a su desempeño en la simulación. Esta conversación que tiene una estructura definida se denomina debriefing y su aprendizaje es el objetivo principal de los cursos de instructores de simulación. (10)
El instructor guiará el debriefing para que ustedes reflexionen sobre su desempeño en que cuando se enfrenten a una situación real actúen siguiendo los criterios y normas que se han establecido como adecuados por parte de las guías clínicas.
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