✅ CORONAVIRUS: INFORMACIÓN PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

Para empezar a analizar la información sobre el coronavirus en el embarazo es preciso analizar la evidencia científica siguiendo dos parámetros:

1. Es preciso distinguir entre la evidencia científica que se refiere a las consecuencias del COVID-19 en el embarazo y las referencias a la influencia que otros coronavirus como el SARS, MERS u otros cuadros gripales han tenido en el pasado en el embarazo. 📂 Artículo 1 -  📂 Artículo 2

2. Es necesario resaltar que los resultados perinatales, el manejo obstétrico y neonatal es diferente en función de los medios que cada sistema sanitario dispone. No es posible comparar los resultados y actuaciones entre países con sistemas sanitarios tan distintos.


Cuando analizamos los casos de COVID-19 en el embarazo estas dos circunstancias se conjugan y son muy relevantes, por lo que es preciso interpretar los datos con esa visión, máxime cuando esta epidemia de SARS-COV-2 es la primera de un coronavirus que afecta a gran escala a países europeos con sistemas de salud que tienen estructuras y medios no comparables con otros países de fuera de Europa.

 


Protocolos de atención a la mujer embarazada con sospecha de COVID-19

Los protocolos de actuación en este entorno tan cambiante se basan en la mejor evidencia disponible que es escasa y sobretodo proveniente de China. En este país en las que la presencia de SARS-COV-2 ha provocado numerosos casos, los sistemas sanitarios han trabajado al limite y con muy escasa evidencia, por lo que el manejo obstétrico debe analizarse desde esas circunstancias tan difíciles en la que han trabajado nuestro colegas chinos.

Los trabajos que recogen los resultados obstétricos y perinatales se muestran en la ventana de mejor evidencia disponible.

📂 Artículo 3 -  📂 Artículo 4 -  📂 Artículo 5

 

Existen tres fuentes de información que vamos a mostrar que básicamente surgen de los trabajos publicados, y la información de casos de COVID-19 en el embarazo que vamos conociendo en nuestro país.

  1. Protocolos nacionales

  2. Protocolos internacionales

  3. Opiniones de expertos

 

Algunos protocolos internacionales ofrecen algoritmos de actuación que son más sencillos de seguir y por ello los mostramos. Como todas las guías de actuación se basan en los mismos escasos artículos, las opiniones de expertos son muy relevantes en este entorno.

Es importante conocer cada caso porque en un entorno tan novedoso con una enfermedad emergente de este tipo, aprendemos sobre la marcha.

 

✅ Protocolos nacionales

La sección de medicina perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha publicado a día de 5 Marzo del 2019 el siguiente protocolo que se basa en los trabajos chinos antes citados.

Protocolo de la SEGO 5/3/2020 📂 Ver protocolo

En cada centro se han realizado protocolos locales de actuación que adaptan los medios de cada centro a los casos que manejan.

 

✅ Protocolos internacionales

Se acaba de publicar un protocolo del RCOG sobre la asistencia al embarazo y parto que recoge de manera muy clara la evidencia disponible .Esta guía clínica presenta recomendaciones sobre la asistencia al parto , anestesia en el parto, lactancia y al atención a la mujer embarazada en distintos supuestos. Os recomendamos leerlo porque es un ejemplo de como debe ser un protocolo en obstetricia. 📂 Ver protocolo

coronavirus covid 19 virus infection in pregnancy 2020 03 09

Como resumen:

CONDUCTA OBSTETRICA

Se recomienda que la asistencia al parto de una mujer con coronavirus se haga con criterios obstetricos e informando a la paciente las opciones.
 "There is currently no evidence to favour one mode of birth over another and therefore mode of birth should be discussed with the woman, taking into consideration her preferences and any obstetric indications for intervention. Mode of birth should not be influenced by the presence of COVID-19, unless the woman’s respiratory condition demands urgent delivery


ANALGESIA INTRAPARTO

There is no evidence that epidural or spinal analgesia or anaesthesia is contraindicated in the presence of coronaviruses. Epidural analgesia should therefore be recommended before, or early in labour, to women with suspected/confirmed COVID-19 to minimise the need for general anaesthesia if urgent delivery is needed, and because there is a risk that use of Entonox may increase aerosolisation and spread of the virus.


CESAREA ELECTIVA

  • Provide epidural or spinal anaesthesia as required and to avoid general anaesthesia unless absolutely necessary
  • If general anaesthesia is needed, either for pre-existent reasons such as coagulopathy, because of urgency or because of the mother’s medical condition, the advice is as follows: Where women with symptomatic COVID-19 have scheduled appointments for pre-operative care and elective caesarean birth, an individual assessment should be made to determine whether it is safe to delay the appointment to minimise the risk of infectious transmission to other women, healthcare workers and, postnatally, to her infant.

In cases where elective caesarean birth cannot safely be delayed, the general advice for services providing care to women admitted when affected by suspected/confirmed COVID-19 should be followed (see Section 3.1). Obstetric management of elective caesarean birth should be according to usual practice. Anaesthetic management for symptomatic women should be to: o Use of PPE ( personal proctection equipment) causes communication difficulties, so an intubation checklist must be used o Rapid sequence induction as per usual practice ensuring tight seal during pre-oxygenation so as to avoid aerosolisation o Videolaryngoscopy by most experienced anaesthetist available o In case of difficult intubation, plan B/C is to use a supraglottic airway, plan C is to use FONA scalpel-bougie-tube o The anaesthetist performing intubation is likely to get respiratory secretions on their gloves. They should therefore consider wearing a second pair of gloves for the procedure, and remove once the ET tube is secured, or if necessary, remove the gloves, wash hands and re-glove, whilst keeping the rest of the PPE on. o Determine position of tube without using auscultation – chest wall expansion R=L, End Tidal CO2

 

Otros protocolos internacionales:

 

Llama la atención que en los consejos a la embarazada de la CDC china se incluyan los siguientes síntomas de la nueva enfermedad:

    Fiebre, tos, dolor de garganta, dolor torácico, dificultad respiratoria, fatiga, naúseas y vómitos, diarrea, conjuntivitis y milagias.

Síntomas coronavirus

Muchos de estos síntomas son propios del embarazo y por ello existe el riesgo de que la paciente gestante no los interprete como propios de la enfermedad cuando comienza esta y aún no hay fiebre.

coronavirus caracteristicas clinicas

Tabla del artículo 4

 

Opiniones de expertos

Distintas revistas están publicando cartas al director con recomendaciones de expertos En este entorno tan dinámico ofrecemos las opiniones más relevantes recogidas en las revistas mas prestigiosas. Resaltamos lo importante de conocer la fecha de los artículos en este entorno tan dinámico.

En un articulo publicado el 4 de Marzo, Liu Y y Col, estudian las manifestaciones clínicas de 13 embarazadas con COVID-19 e informan de que los síntomas al ingreso más frecuentes en  sus casos son fiebre y fatiga y con mucha menor frecuencia disnea o dolor de garganta.Tres pacientes fueron dadas de alta tras mejorar. En las otras10 pacientes se finalizó la gestación mediante cesárea. La mitad de ellas antes de término.
 

Resaltamos:

Publicación de Lancet 📂 Ver publicación

Agoritmo de Actuación Lancet 📂 Ver algoritmo

 


PARTO Y PUERPERIO EN GESTANTES CON COVID-19


Estamos a la espera de las recomendaciones del Ministerio de Sanidad español. Recordamos que nuestra misión es el análisis de la evidencia disponible para que los profesionales puedan tener la mejor información posible y que seguimos las recomendaciones oficiales

La asistencia al parto o la elección de la vía de finalización del embarazo supone un reto asistencial en las gestantes con COVID -19 y otra vez no existen estudios con recomendaciones claras por lo que las series de casos o la opinión de los expertos son la mejor evidencia disponible. El protocolo de la SEGO no da ninguna recomendación sobre la vía de parto.

Es preciso recordar las experiencias previas con la elección de la vía de parto en infecciones como la del VIH en las que muy al principio la cesárea se eligió vía de parto y una vez que conocíamos más sobre el virus y aparecieron los nuevos tratamientos este tipo de decisiones se han ido modificando.

Para tomar decisiones obstétricas es preciso conocer algo más sobre las distintas formas de presentaciones clínicas del SARS-COV-2 os remitimos a un resumen de la OMS  en la que distingue  las distintas formas de afectación.  📂 Manual 3

Table2 Clinical syndromes associated coronavirus infection

Tabla 2. Clinical syndromes associated with 2019-nCoV infection

 

Es preciso distinguir entre dos situaciones en la gestante

  • Embarazada contagiada con afectación leve no complicada
  • Embarazada en estado grave por el COVID-19

Hemos incluido arbitrariamente la neumonía leve/moderada entre las patologías graves porque las necesidades de oxigenación de una gestante son superiores a las de la población no gestante y en las series de casos las pacientes gestantes no se distingue entre neumonía leve o grave. (4,5)

 

CESAREA VS PARTO VAGINAL

Los trabajos chinos (artículos 4 y 5) muestran que en los casos en los que la embarazada tenía una neumonía o  diagnóstico de síndrome agudo de distress respiratorio asociado a COVID  19 (SARS-COVID-2) el parto se finalizó generalmente por cesárea.

Cuando analizamos estas series chinas sobre 18 casos publicados 16 han sido cesárea y dos partos vaginales. En estas series las pacientes habían comenzado con síntomas de la enfermedad (fiebre y tos) antes, durante y después del parto.

En el estudio de Chen H se realizó la cesárea entre los días 1  y 7 desde el inicio de los síntomas (media 3,3). Uno de estos casos debutó tras la cesárea   y  en dos casos  se realizó una cesárea no programada por la noche.

En el estudio de Zhu H  de los 9 casos ,3 debutaron en el puerperio, 2 intraparto  y 4 antes del parto  . En esta serie se publican dos partos vaginales, uno de ellos gemelar en una paciente con síntomas (fiebre y tos) y otro en la que los síntomas empezaron en el puerperio. El parto ocurrió entre 1 y 6  tras el ingreso (media 3,5)

En los casos en los que los síntomas ocurrieron en el puerperio, en esta serie, transcurrieron entre 1 día y tres desde el parto. Un caso tuvo tos y dos casos tuvieron fiebre.

Estos datos del puerperio podrían tener relevancia a la hora de dar consejos a las puérperas al alta o sobre nuestra política de alta precoz si a la incidencia de los contagios sigue aumentando en nuestro país.

En el estudio de Chen H no se habla de indicaciones con claridad. Las indicaciones de las cesáreas en el estudio de Zhu H fueron  5 distress fetales, un caso de  útero  con cicatriz previa  y una cesárea electiva por fiebre materna.

Este autor sugiere que la hipoxemia materna provocada por la infección desencadena la hipoxia fetal y el parto prematuro. No hay datos sobre la influencia directa del SARS-COV-2 en el estado fetal intrautero. En el estudio de Chen H, el análisis del liquido amniótico (solo 6 muestras de las 9 cesáreas), cordón y placenta han dado negativo para COVID-19 pero en verdad no ha habido en esta serie partos normales con dilataciones prolongadas ni paso por del feto por canal del parto.

Estos hallazgos apoyan las recomendaciones publicadas en el Lancet (5) acerca de la finalización del embarazo por cesárea en caso de afectación materna severa.

 

INDUCCION DE PARTO VS PARTO VAGINAL ESPONTANEO

Ya han nacido varios niños de madres con síntomas leves de COVID-19 no complicadas y a medida que el numero de pruebas diagnósticas se incremente lo harán también el número de casos conocidos. Nos encontraremos entonces con embarazadas que tienen pruebas positivas sin síntomas o sin complicaciones graves que acuden bien de parto espontáneo bien están ingresadas y debemos decidir la conducta obstétrica.

No existen recomendaciones sobre el uso de la analgesia epidural en estas pacientes.

Es preciso individualizar cada caso y esta es la recomendación común de todos los autores y guías. Las únicas recomendaciones prácticas aparecen en el artículo del Lancet. En este trabajo los autores también abogan por la individualización y prefieren en pacientes no graves, la inducción del parto y considerar un parto instrumental para evitar que la madre acabe exhausta.

Las autoridades italianas  en el centro de información epidemiológica no recomiendan cambios en la conducta obstétrica:

“En el estado actual de los conocimientos y si no hay indicaciones clínicas específicas para la madre o el feto, para las mujeres con sospecha de infección por SARS-CoV-2 o con COVID-19, no parece apropiado recurrir a la cesárea de forma electiva, Las indicaciones actuales para realizar el parto por vía vaginal o quirúrgica siguen siendo válidas.”

https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/sars-cov-2-gravidanza-parto-allattamento

Este tipo de partos si atendemos a las recomendaciones de la SEGO y Lancet deben realizarse en una habitación con presión negativa. Si ello no es posible, el paritorio debería contar con un sistema de ventilación adecuado.

La protección del equipo obstétrico es la que marcan las autoridades sanitarias española en estos casos. Estamos a la espera del protocolo del Ministerio de Sanidad sobre la atención al parto y recién nacido.

Para definir lo que es un sistema de ventilación adecuado os incluimos un recurso que es la guía de la OMS (Manual 3)  sobre la atención al COVID-19 y que establece que una paciente  enferma con COVID-19 debe estar en:

  • Habitaciones individuales
  • Presión negativa con al menos 12 cambios de aire por hora
  • Alternativamente con ventilación natural al menos 160 litros/segundo/paciente
  • Mantener estas condiciones en caso de ventilación mecánica

Cada centro debería conocer cuales sus instalaciones y capacidades de ventilación de sus paritorios y seguir las guías oficiales.

https://www.tgcom24.mediaset.it/cronaca/emilia-romagna/coronavirus-parto-blindato-a-piacenza-per-donna-contagiata-negativo-il-bimbo_15365584-202002a.shtml

Clinical management severe acute respiratory infection when coronavirus

Table2

📂 Manual 3

 

Como aspectos prácticos en la tercera fase del parto y para intentar evitar transmisión vertical del virus existen recomendaciones basadas en el principio de prudencia:

  • Clampado precoz del cordón
  • No contacto del recién nacido con la madre hasta que deje de ser positiva en los test virales
  • No lactancia materna Manual 1

El resto de las recomendaciones en relación con el cuidado del recién nacido escapan al propósito de esta web y os remitimos a las del ministerio de sanidad español y a las consejerías de sanidad de cada comunidad autónoma.

Imagen8 

 

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